尊敬的老師：

　　本人因 ，請假 天，從 月 日起至 月 日止。本人承諾：我已在請假前將日程告知父母，保證嚴(yán)格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法紀(jì)，出現(xiàn)任何事情，后果自負(fù);按時返校，逾期請按校紀(jì)校規(guī)處理。望老師批準(zhǔn)。

學(xué)生(班級、姓名)：

年 月 日